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minimal-invasiver Hüftgelenkersatz

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Einleitung
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Der minimal-invasive Hüftgelenkersatz wird zumeist mit einem kurzen Hautschnitt assoziiert. In der Tat ist der Hautschnitt kürzer als bei herkömmlichen Methoden. Die Fachwelt ist sich aber einig, dass die Länge des Hautschnittes medizinisch kaum von Bedeutung ist.

Der eigentliche Vorteil der neuen Methode liegt in der Tatsache, dass die frisch operierte Hüfte vom Patienten von Anfang an belastet werden darf und dass der Patient nach der Operation kaum etwas falsch machen kann. Der behandelnde Arzt muss dem Patienten nach dem Eingriff nicht lauter Verbote auferlegen, welche den Patienten stark verunsichern und in der Genesung oft gar behindern. Im Gegenteil kann der Patient nach einem minimalinvasiven Gelenkersatz motiviert werden, Vertrauen in seine Hüfte zu gewinnen, um diese rasch einzusetzen. Dies führt zu einer deutlich schnelleren Erholungszeit. Gehstöcke dürfen bis zum Erlangen genügender Gehsicherheit selbstverständlich eingesetzt werden, sie sind aber für das neue Gelenk selbst nicht erforderlich. Die von uns angewandte Operationstechnik zeichnet sich zudem durch eine vergleichsweise geringe Komplikationsgefahr aus. Dadurch sind nicht nur kurzfristig durch die rasche Erholung, sondern auch langfristig durch den Wegfall bestimmter Komplikationen, insbesondere einer Schwäche der hüftstabilisierenden Muskulatur, Vorteile zu erwarten.

Wir wenden den sogenannten hinteren (dorsalen) minimal-invasiven Hüftgelenkersatz an. Diese Technik kann in der Regel bei allen Patienten angewendet werden. Die Patienten müssen nicht vorher selektioniert werden, während der Operation kann der Zugang jederzeit in einen klassischen hinteren Zugang erweitert werden, so dass sich der Chirurg nicht ein eine Sackgasse manövrieren kann. Auch starkes Übergewicht stellt keine Kontraindikation zum minimal-invasiven Verfahren dar. Selbstredend nimmt die Länge des Hautschnittes aber mit der Konfektionsgrösse des Patienten zu.
Warum das Altbewährte verlassen?
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Auch hier ist das Rad nicht neu erfunden worden, es wird ein Kunstgelenk wie bei der "alten" Operationstechnik eingesetzt. Der Unterschied ist aber, wie sich der Orthopädische Chirurg den Weg zum Hüftgelenk bahnt.

Es ist sicher falsch, den herkömmlichen Hüftzugang als veraltet oder gar falsch zu bezeichnen. Im deutschsprachigen Europa ist herkömmlich meist dem sogenannten transglutealen Hüftzugang gleichzusetzen. Dazu muss ein die für das Gehen äusserst wichtiger Gesässmuskel, der Musculus glutaeus medius, vom Hüftknochen abgetrennt werden, um den Zugang zum Gelenk freizugeben. Anschliessend muss dieser Muskel wieder angenäht werden. Diese Nähte dürfen jedoch nicht belastet werden. Dazu muss der Patient während sechs bis acht Wochen zwingend an Gehstöcken die operierte Hüfte entlasten. Erst dann ist der Muskel wieder genügend angewachsen, um die Belastung beim Gehen auszuhalten. Durch die lange Schonung ist er dann aber geschwächt und benötigt noch einmal einige Zeit, um sich wieder zu kräftigen. Bereits ein einfacher Fehltritt kann während der Entlastungsphase dazu führen, dass der angenähte Muskel wieder abreisst. Dies wird anfänglich oft gar nicht bemerkt. Später besteht aber ein Unvermögen, beim Gehen das Becken waagerecht zu halten. Der Patient muss dann entweder einen Gehstock auf der gesunden Seite benutzen oder aber sein Gewicht stark auf die operierte Seite verlagern und entsprechend stark hinken. Rennen, etliche Sportarten oder das Tragen von Lasten ist dann kaum mehr möglich. Diese nicht so seltene Komplikation der sogenannten Abduktoreninsuffizienz ist für alle Beteiligten meist sehr frustrierend kann später oft nur ungenügend behoben werden. Der Arzt denkt, der Patient habe nicht genügend aufgepasst, der Patient ist überzeugt, der Arzt hätte etwas falsch gemacht.
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Die Bedeutung der sogenannten Abdukorenmuskulatur wird im nebenstehenden Bild gut illustriert. Nehmen wir an, die Dame hätte die rechte Hüfte operiert. Dann kann sie diese Position - und erst noch eine Last tragend - nur mit einer kräftig funktionierenden Gesässmuskulatur halten. Ansonsten würde sie zur gesunden Seite umkippen.
Eigene Erfahrung
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Obwohl die minimal-invasive Operationstechnik erst in jüngster Zeit propagiert wird, blicken wir auf die Erfahrung von mittlerweile über tausend Anwendungen zurück. Dies erlaubt uns auch die Aussage, dass in der Hand des geübten Chirurgen der Blutverlust im Gegensatz zu den von uns früher angewandten Techniken geringer ist. Komplikationen wie die oben erwähnte Muskelschwäche oder eine Luxation (Ausrenken) des Kunstgelenkes sind bisher nicht aufgetreten.

Auch Eingriffe zum Wechsel oder zur Revision von künstlichen Hüftgelenken führen wir standardmässig minimal-invasiv durch.
Operationstechnik
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Der Patient wird auf der gesunden Seite liegend gelagert.

Der Eingriff kann in Teilnarkose (spinal/peridural) mit einer Spritze in den Rücken oder wenn erforderlich in Vollnarkose erfolgen. Der Eingriff selbst dauert in der Regel etwa eine Stunde; manchmal weniger, manchmal mehr - je nach technischer oder anatomischer Anforderung.
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Nach der Hautdesinfektion wird das Operationsgebiet steril abgedeckt und mit einer antiseptischen Folie vor Hautkeimen geschützt. Der Hautschnitt erfolgt seitlich-hinten. Im gezeigten Beispiel handelt es sich um eine rechte Hüfte. Die Sicht ist von hinten, die Beine des Patienten sind rechts, der Rücken links des Bildes.
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Die Haut und ein darunter liegender Muskel werden gespreizt, wodurch bereits die Einsicht auf die hinteren Anteile des Hüftgelenkes möglich wird.
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Mit Strom werden Blutgefässe zur Blutstillung verödet. Blutungen können so gering gehalten werden.
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Das Hüftgelenk kann nach Eröffnen der umgebenden Gelenkkapsel (Bänder des Hüftgelenkes) ausgerenkt werden.
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Mit einer lediglich hin und her oszillierenden und dadurch für das umgebende Gewebe schonenden Säge wird der Hüftkopf am Schenkelhals (Verbindung des Hüftkopfes mit dem Rest des Oberschenkelknochens) abgesetzt und entfernt.
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Nun wird die Hüftpfanne dargestellt. Dazu werden Pins und Haken zum Weghalten der Weichteile eingesetzt.
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Eine vollständige Einsicht in die Gelenkpfanne ist für eine korrekte Platzierung der künstlichen Pfanne unabdingbar. Der Hautschnitt muss somit immer so gross sein, dass die Darstellung der Pfanne kompromisslos möglich ist.
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Mit Fräsern aufsteigenden Durchmessers wird der Pfannensitz zur Aufnahme der künstlichen Pfanne vorbereitet.
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Mit einer sogenannten Probepfanne wird der Pfannensitz überprüft.
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Die Pfannenkomponente wird mit einem speziellen Setzinstrument eingebracht.
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Die Pfanne muss für ein korrektes Gelenkspiel und für einen guten Halt richtig orientiert werden. Die Ausrichtung erfolgt durch den Abgleich einer vor der Operation durchgeführten Planung am Röntgenbild und im Pfannenbereich identifizierbaren Knochenreferenzen.
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Der Sitz der Pfanne ist etwas enger kalibriert als die Kunstpfanne, wodurch diese im Knochen festklemmt. Dieser Primärhalt ist genügend gross, dass das Gelenk anschliessend sofort belastet werden kann. In den kommenden Wochen wird der Knochen an der Pfanne anwachsen und diese somit aktiv integrieren.
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Nun wird die Stelle dargestellt, wo zuvor der Schenkelhals durchtrennt wurde.
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Der Oberschenkelknochen ist innen hohl wie ein Markbein. Diese Markhöhle wird mit speziellen Instrumenten für die Aufnahme des Prothesenschaftes vorbereitet. Auch hier erfolgt der Abgleich mit der Planung am Röntgenbild und Knochenreferenzen. Dies ist vor allem zur Definition der Beinlänge und des Gelenkspiels wichtig.
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In diesen Schaftsitz wird der Prothesenschaft eingesetzt und festgekeilt. Auch der Schaft ist sofort belastbar.
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Von uns wird in der Regel ein Titanschaft mit einer sogenannten Hydroxylapatitbeschichtung eingesetzt. Letztere entspricht in etwa der Knochengrundsubstanz, wodurch der Knochen das Gelenk rasch integriert. Somit wird auch der Schaft ohne Knochenzement befestigt.
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Die Positionierung der Schaftes wird überprüft.
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Der künstliche Hüftkopf wird nun auf den Schaft aufgesetzt. Je nach verwendetem Kopf können die Weichteilspannung und die Beinlänge feinjustiert werden.
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Abschliessend wird das Gelenkspiel noch einmal überprüft. Das Gelenk darf keine Tendenz zur Luxation (Ausrenken) oder Bewegungsblockaden durch mechanische Konflikte zwischen den Prothesenkomponenten zeigen.
Anschliessend wird die Wunde zugenäht.
Nachbehandlung
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Oberflächlich wird die Haut meist mit Klammern verschlossen, was zu sehr diskreten Narben führt. Das Bild zeigt den Zustand beim Verbandwechsel am ersten Tag nach der Operation. Die Klammern werden nach 10 bis 14 Tagen entfernt.
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Bereits am Abend des Operationstages darf der Patient aufstehen. Zu Beginn erfolgt die Mobilisation an Gehstöcken. Diese werden nicht zur Schonung des Gelenkes benötigt, sondern dienen der Sicherheit des Patienten. Sobald sich der Patient aber sicher fühlt, darf er die Stöcke weglassen. Gerne gesehen sind auch Walking- oder Wanderstöcke. Diese geben dem Patienten einen gewissen (auch mentalen) Halt, zudem verleiten sie bald zu einem flüssigen Gangbild. Bewegen darf der Patient von Anfang an ebenfalls nach Beschwerden. Lediglich das Übereinanderschlagen der Beine ist vier bis sechs Wochen zu vermeiden und beim Sitzen auf einem tiefen Stuhl soll das Knie etwas abgespreizt werden. Bezüglich der Mobilisation, aber auch der Meisterung von Alltagsanforderungen wird der Patient in der Klinik vom klinikinternen Physiotherapieteam unterstützt. Treppensteigen ist in der Regel nach etwa 2-3 Nächten möglich, dann kann auch die Entlassung nach Hause erfolgen. Die Thromboseprophylaxe mit Spritzen oder Tabletten wird während drei Wochen nach der Operation durchgeführt.

Physiotherapie ist nur in bestimmten Fällen (bestimmte Begleiterkrankungen, erhebliche Bewegungseinschränkung etc.) notwendig. Eine stationäre Kur oder gar Rehabilitation (Fortsetzung des Klinikaufenthaltes) ist nur beim Vorliegen von bedeutenden Begleiterkrankungen indiziert und wird von der Krankenkasse nur restriktiv bewilligt.

Selbst längere Spaziergänge oder Velofahren sind in den ersten Wochen möglich. Autofahren ist erlaubt, sobald sich der Patient auch ohne Gehstöcke sicher gehfähig fühlt.
Anlässlich der ersten Verlaufskontrolle unsererseits nach 6 bis 8 Wochen kann die Hüfte meist vollumfänglich freigegeben werden.
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Der Vorteil der minimal-invasiven Chirurgie liegt nicht in der Kosmetik, sondern in der raschen und sicheren Nachbehandlung. Der Hautschnitt ist so kurz wie möglich, aber so lang wie nötig.
Weitere Informationen finden Sie auch auf den Seiten über das Rapid Recovery Programm, die Hüftarthrose und die Hüft-Totalprothese.
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Facharztpraxis für Orthopädische Chirurgie und Orthopädie
Dr. med. Roger Sprecher - Dr. med. Lukas Schatzmann
Baslerstrasse 46 - CH-4600 Olten