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Hüft-Totalprothese

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Ist eine Hüftarthrose, die sog. Coxarthrose, soweit fortgeschritten, dass ein erheblicher Leidensdruck besteht, welchem mit nicht-chirurgischen Mitteln nicht mehr beizukommen ist, dann muss das mechanische Problem des geschädigten Hüftgelenkes auch mechanisch gelöst werden.
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Dazu wird der geschädigte Hüftkopf entfernt und durch einen künstlichen ersetzt. Dieser sitzt auf einem Prothesenschaft, welcher wie ein Setzholz im röhrenförmigen Oberschenkelknochen (Femur) sitzt. Der Kopf läuft in einer künstlichen Pfanne, welche im knöchernen Becken (Acetabulum) verankert ist.
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Die Befestigung erfolgt heute meist sog. unzementiert. Dabei wird im Knochen mit speziellen Instrumenten ein Sitz für das Kunstgelenk vorbereitet. Dieser Sitz ist etwas kleiner dimensioniert als die Prothesenkomponente. Diese verklemmt sich beim Einsetzen im vorbereiteten Sitz. So kann bei den heutigen Gelenken ein derartiger Halt erzielt werden, dass die Gelenke von Anfang an belastbar sind.
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Die spezielle Oberflächeneigenschaften der meist aus Titan gefertigten Kunstgelenke führt zu einer anschliessenden aktiven Integration des Gelenkes, der Knochen wächst an die Prothesenoberfläche.
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Das nebenstehende Bild zeigt, wie der Knochen (rosa) zwischen und direkt an die Oberfläche der Titanstruktur (schwarz) wachsen kann. Ein so festgewachsenes Gelenk wird sehr dauerhaft gehalten.

Bei der zementierten Technik fehlt diese knöcherne Integration. Die Prothesenkomponenten werden mit Knochenzement, einer Art Zweikomponenten-Kleber, im Knochen befestigt. Die zum Aushärten benötigte Viertelstunde je für Pfanne und Schaft verlängert die Operationszeit. Zudem bestehen zwei Kontaktflächen, Knochen zu Zement und Zement zu Prothesenkomponente, welche locker werden können. Weiter können in seltenen Fällen allergische und Lungenprobleme durch den Zement auftreten. Muss ein Gelenk später gewechselt werden, so kann die Entfernung von altem Zement erhebliche Probleme bereiten und zu unnötigem begleitendem Knochenverlust führen.
Nichtsdestotrotz hat der Knochenzement (Polymethylmetacrylat, Plexiglas!) auch heute noch einen grossen Stellenwert. Gerade beim Wechsel von Kunstgelenken aber auch bei Primärprothesen müssen oft aus technischen und anatomischen Gründen zementierte Hüftgelenke eingesetzt werden. Beim künstlichen Knie- und Schultergelenk darf der Einsatz von Zement nach wie vor als Standard bezeichnet werden.
Indikation
Die Indikation zum künstlichen Hüftgelenk wird in der Regel rein aufgrund des Leidensdruckes gestellt. Ein Hüftgelenk muss nicht, es kann ersetzt werden. Der Patient bestimmt, wann er zum Eingriff bereit ist. Der Zeitpunkt ist meist dann der richtige, wenn der Patient nach dem Eingriff sagt, dass er die Operation doch schon ein Jahr früher hätte durchführen sollen.

Der Patient entscheidet, wann operiert wird; der Orthopädische Chirurg entscheidet, wie operiert wird.

Die Patienten sind heute oft gut informiert und verlangen nicht selten, was für ein Gelenk wie und von welchem Hersteller eingesetzt werden soll! Nur der Facharzt hat die Kenntnisse und die Erfahrung, dies zu entscheiden. Oft ist es aber gar nicht so einfach, Laienkenntnisse aus der gelben Presse, Fernsehsendungen und dem Internet (...) zu relativieren oder gar zu berichtigen. Viele vermeintliche Innovationen sind nüchtern betrachtet in Fachkreisen oft umstritten oder bereits wieder verlassen.
Kontraindikation
Bei Infektionen, insbesondere der Hüfte selbst, darf ein Kunstgelenk nicht eingesetzt werden. Schwere Systemerkrankungen, insb. Herzerkrankungen, welche ein hohes allgemeines Operationsrisiko mit sich bringen, müssen in eine wohlüberlegte Relation zum Leidensdruck gesetzt werden.
Bezüglich des Alters gibt es weder nach oben, als auch nach unten keine klare Grenze. Entscheidend ist auch hier, dass die konservativen (nicht-operativen) Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind und ein Gelenkersatz wegen dem Leidensdruck unumgänglich wird.
Operationstechnik
Es gibt verschiedene Zugangswege, wie sich der Orthopädische Chirurg den Weg zum Hüftgelenk bahnt. Wir wenden heute fast ausschliesslich den muskelschonenden sog. minimal-invasiven Hüftgelenkersatz an.
Operationsrisiken
Trotz aller Sorgfalt können während der Operation Gefässe (ca. 0.1%) oder Nerven (ca. 1%) verletzt werden. Die Beinlänge kann recht genau definiert werden. Abweichungen bis zu 1cm sind aber nicht selten, mehr als 2cm aber die Ausnahme. Ebenfalls können beim Vorbereiten des Prothesensitzes oder durch Manipulation Risse oder gar Brüche im Knochen entstehen, welche z. T. auch entsprechend stabilisiert werden müssen.
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Eine Luxation (Ausrenken) des Gelenkes wird statistisch in 1-5% der Fälle beobachtet. Mit der heutigen Tendenz zu grösserem Durchmesser der Prothesenköpfe ist diese Gefahr aber deutlich geringer geworden. Manchmal braucht das Kunstgelenk eine genügende umgebende Vernarbung, um gegen die Gefahr des Ausrenkens gefeit zu sein. Wichtig ist deshalb, dass sich der Patient während der Frühphase an die Vorgaben des Chirurgen hält.

Nachblutungen können einen Bluterguss (Hämatom) entstehen lassen. In seltenen Fällen kann dies zu erheblichen Schmerzen und zu einer grossen Hautspannung führen. Eine Ausräumung des Blutergusses kann dann zu rascher Linderung führen.

Die gefürchtetste Komplikation ist die Infektion des Kunstgelenkes. Dies kann in der Frühphase durch Kontamination der Operationswunde auftreten. Auch mit noch so grosser Umsicht bezüglich der Sterilitätsbedingungen ist mit einem Infektrisiko von ca. 1% zu rechnen. Übergewicht, Rauchen, Durchblutungsstörungen, Diabetes und weitere Erkrankungen können das Risiko erheblich erhöhen. Eine Infektion bedeutet in der Regel eine oder mehrere Folgeoperationen, evt. das Auswechseln des Kunstgelenkes und bis zu mehrmonatiger Antibiotikagabe.
Eine Infektion des Gelenkes kann aber auch später auftreten durch Verschleppen von Bakterien im Blut von anderen Infektherden aus. Besonders gefährlich sind hier Infektionen im Mund- und Zahnbereich.

Eine weitere gefürchtete Komplikation ist die Thrombose, bei welcher eine Becken-oder Beinvene durch ein Blutgerinnsel verschlossen wird. Ein solches kann dann im Blutfluss ins Herz oder das Gehirn gelangen und dort als Embolie ein weiteres Blutgefäss verschliessen. Eine Embolie kann zu schweren Organschäden oder gar dem Tod führen.

Mit der entsprechenden Prophylaxe kann die Thrombosegefahr massiv gesenkt werden, Embolien sind sehr selten, tödliche Embolien sind praktisch nicht mehr zu erwarten. Die Prophylaxe erfolgt mit Spritzen oder Tabletten zur Blutverdünnung, hilfreich ist auch die rasche Mobilisation des Patienten.
Wie lange hält ein künstliches Hüftgelenk?
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Die Lebensdauer des Gelenkes kann nicht exakt angegeben werden. Statistisch gesehen beträgt aber aufgrund von rückblickenden Untersuchungen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Hüft-Totalprothese 20 oder mehr Jahre hält rund 90%. Das heisst, dass in den ersten zwanzig Jahren rund jedes zehnte Kunstgelenk revidiert werden muss.
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Einen wesentlichen Einfluss auf die Lebenserwartung des Kunstgelenkes haben auch die eigentliche Gelenkpaarung, bzw. die strukturellen und mechanischen Eigenschaften der Gelenkoberflächen. Altbewährt ist der Einsatz von Polyäthylen als gelenkseitige Oberfläche der Pfanne. Dieser Kunststoff kann aber abgenutzt werden, so dass er später möglicherweise ausgewechselt werden muss. Neue Herstellungstechniken haben die Abriebfestigkeit des Polyäthylens in jüngster Zeit erheblich verbessert.
Eine erhebliche Abriebfestigkeit ist von Metall-Metall-Paarungen zu erwarten. Problematisch ist hier aber die Tatsache, dass bei verschiedenen Patienten Metall-Ionen in z. T. sehr hohen Konzentrationen im Blut festgestellt wurden. Ob und was für Folgen dies für den Betroffenen haben kann ist unklar.
Praktisch keine Abnutzung zeigt eine Keramik-Keramik-Paarung. Gelenkköpfe oder -pfannen aus Keramik können aber brechen, was durchaus vorkommt. Ein Bruch setzt einen keramischen Staub frei, welcher eine Art Schleifpaste bildet. Dieser ist nur sehr schwierig auch bei einer Wechseloperation aus dem Gelenk zu bringen und kann ein neu eingesetztes Gelenk sehr rasch abnutzen.

Es kann heute also nicht klar gesagt werden, welches System das beste ist. Der Chirurg wird sich für ein Kunstgelenk entscheiden, mit welchem er gute Erfahrungen hat und welches er sich hoffentlich auch selber einsetzen lassen würde. Nicht selten haben sich vermeintliche technische Innovationen im Langzeitverlauf nicht bewährt.

Die Anstrengungen der Prothesenhersteller sind gross, die ideale Gelenkpaarung zu finden, um den Traum der Prothese mit hoher Lebenserwartung über 40 Jahre, ja gar fürs ganze Leben zu verwirklichen. Bis dann werden noch etliche Fachkongresse mit kontroversen Diskussionen rund um die Gelenkmaterialien und Prothesendesigns stattfinden.
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Gründe zum Versagen gibt es verschiedene. Möglich ist eine mechanische Komplikation, z. B. durch einen Knochenbruch um das Gelenk. Dass die Prothese selbst bricht darf bei den heutigen Gelenken als sehr seltene Komplikation angesehen werden.
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Die häufigste Ursache für die Revision einer Hüft-Totalprothese ist die Lockerung des Schaftes, der Pfanne oder beider Komponenten. Das dadurch entstehende Spiel zwischen Prothesenkomponente und Knochen bereitet erhebliche Schmerzen. Die betroffenen Komponenten müssen dann gewechselt werden.
Regelmässige Röntgenkontrollen (ca. alle 5 Jahre) sollen nicht nur der statistischen Überprüfung der Operationstechnik und der Prothesentypen zu deren Weiterentwicklung dienen. Sie sollen auch helfen, Veränderungen früh zu erkennen und dann eine Revision durchzuführen, bevor der umgebende Knochen durch das Prothesenspiel derart geschädigt wurde, dass die Verankerung eines neuen Gelenkes sehr schwierig wird.
Weitere Informationen finden Sie auch auf den Seiten über das Rapid Recovery Programm, die Hüftarthrose und den minimal-invasiven Hüftgelenkersatz.
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Facharztpraxis für Orthopädische Chirurgie und Orthopädie
Dr. med. Roger Sprecher - Dr. med. Lukas Schatzmann
Baslerstrasse 46 - CH-4600 Olten