Welches Kniegelenkssystem von einem Chirurgen bevorzugt wird, hängt oft nicht nur vom Kunstgelenk selbst ab, sondern vom Support des Chirurgen durch die Herstellerfirma mit technischem know-how, Instrumentarien (Werkzeug) und einer breiten Produkte-Palette, um unterschiedliche Anforderungen abdecken zu können.

Bis vor wenigen Jahren wurde die Platzierung des Kunstgelenkes mit Hilfsmitteln vorgenommen, welche als Zielinstrumente unter Annahme von Richtwerten am Patientenknochen ausgerichtet wurden. Auch bei sorgfältig durchgeführter Operation kann dies - selbst bei erfahrenen Chirurgen - zu Ausreissern in der Gelenkposition führen, was dann das Gesamtresultat für den Patienten beeinträchtigen kann.

Seit ein paar Jahren geht der Trend hin zu einer computerunterstützten Prothesenplanung vor der Operation aufgrund von Bilddaten. Dabei werden im Vorfeld der Operation mittels Kernspintomographie (MRI) oder Computertomographie (CT) das Hüftgelenkszentrum, detailliert die Knieanatomie und das Sprunggelenkszentrum erfasst. Aus diesen Daten wird dann ein Computermodell des Beines erstellt und Abweichungen von der idealen Belastungssituation können so festgestellt werden. Darauf basierend wird dann die ideale Position eines Kunstgelenkes errechnet. Die so vorgeschlagene Gelenkposition wird dem Chirurgen elektronisch übermittelt, damit dieser die Daten und die Gelenkplatzierung überprüfen und nötigenfalls anpassen kann.

Erst wenn der Chirurg diese Daten freigegeben hat, werden für das betroffene Knie individuell angefertigte Schablonen angefertigt. Diese können während der Gelenkoperation am betroffenen Knochen mit einer hohen Passgenauigkeit angelegt werden. Mittels dieser Schablonen lässt sich dann die zuvor errechnete, ideale Gelenkposition auf den Knochen übertragen.

Nebst dieser ausschliesslich „Knochen-orientierten“ Gelenkausrichtung müssen aber auch die Weichteilverhältnisse, insbesondere die Spannung der Seitenbänder berücksichtigt werden. Eine übermässige Anspannung der Seitenbänder führt zu einer schlechten Gelenkbeweglichkeit, eine zu laxe Situation führt zur Gelenkinstabilität. Dies wird weiter kompliziert durch die Tatsache, dass sich die Seitenbänder – je nach Knieposition – in Biegung und Streckung unterschiedlich anspannen.

Hier hat sich in unserer Erfahrung mit dem Operationsroboter ROSA eine bedeutende Überlegenheit der Reproduzierbarkeit gegenüber rein knochenorientierten Verfahren gezeigt.

Der Patient liegt auf dem Rücken.

Der Eingriff kann in Teilnarkose (Spinal/Peridural) mit einer Spritze in den Rücken oder in Vollnarkose erfolgen. Der Eingriff selber dauert in der Regel etwa 60-90 Minuten; manchmal weniger lang, manchmal länger – je nach technischer oder anatomischer Anforderung.

Der Hautschnitt erfolgt längs über der Kniescheibe zentriert, bei gestrecktem Bein beträgt die Länge bei einem normalgewichtigen Menschen ca. 15 cm.

Seitlich der Kniescheibe wird das Kniegelenk eröffnet und die Kniescheibe wird zur Seite geklappt, so dass die Rückfläche der Kniescheibe sichtbar wird. Die Seitenbänder müssen unter allen Umständen geschützt werden, das vordere Kreuzband hingegen wird entfernt. Seine Funktion wird später durch das Kunstgelenk mit übernommen. Bei Verwendung spezieller Prothesendesigns kann auch die Funktion des hinteren Kreuzbandes übernommen werden, welches dann ebenfalls entfernt wird.

Normalerweise sind die Gelenkoberflächen homogen von weiss glänzendem geschmeidigem Knorpel überzogen. Diese Gleitoberfläche ist im gezeigten Beispiel bis auf den darunterlegenden Knochen abgenutzt. Das Abriebmaterial ist an den Rändern abgelagert und unförmig verknöchert.

Beim gezeigten Beispiel handelt es sich um eine Roboter-gestützte Operationstechnik (ROSA).

Dazu wird das Patientenbein optisch ausgemessen. Beinachse, Beweglichkeit, Gelenkspiel und Bandfunktion werden erfasst.

Aufgrund dieser Daten schlägt das System zunächst eine dem Knochen optimal angepasste Positionierung des Kunstgelenkes vor.

Anschliessend kann die Position angepasst werden für eine optimierte Funktion der Bänder, der Beweglichkeit und der Kniescheibenfunktion.

Der Roboter positioniert die Instrumente nun so, dass die festgelegte Kunstgelenkposition nun auf den Knochen übertragen werden kann.

Für die Knochenschnitte kommt eine Säge zum Einsatz, welche fein hin und her oszilliert. Damit kann zwar der Knochen gesägt werden, bei versehentlichem Weichteilkontakt vibrieren diese meist aber nur hin und her, was die Säge bei korrekter Anwendung sehr sicher macht.

Ein entscheidender Vorteil der Roboter-Operationstechnik ist die Tatsache, dass die Genauigkeit der Durchgeführten Operationsschritte überprüft werden kann. Wie beim Handwerker kann auch in der Chirurgie Sägeblätter "weglaufen", so dass der Schnitt ungenau wird. Bei herkömmlichen Operationstechniken kann sich dies zu Fehlpositionierungen kumulieren. Wird dies aber mit der modernen Technik erkannt, können solche Ausreisser erkannt und vermieden werden.

Zur zusätzlichen Überprüfung wird nun ein Probegelenk eingesetzt, um die Gelenkkinematik, das heisst die Beweglichkeit und die Stabilität, überprüfen zu können. Bei idealen Verhältnissen werden dann die Prothesenaufnahmen vervollständigt und das definitive Kunstgelenk wird eingesetzt.

Die Kniefunktion wird nun mit dem Messsystem des Operationsroboters überprüft und auch dokumentiert.

Die Befestigung oft durch einen press-fit, das heisst, die Prothesenkomponenten verklemmen sich mit dem Knochen, was eine stabile Primärfixation ermöglicht. Diese wird später durch Anwachsen des Knochens an der Protheseninnenseite zusätzlich verstärkt. Je nach anatomischer Situation und Knochenqualität können die Komponenten auch mit Polymethylmetacrylat sogenannt einzementiert werden.

Die Kniescheibe, welche bei der Kniebewegung auf der Oberschenkelkomponente gleitet, ist von grösster Bedeutung für eine kraftvolle Kniefunktion. In der Regel wird die Kniescheibe bei Bedarf von Knochenwucherungen, sogenannten Osteophyten, befreit und die Nerven der Kniescheibe werden verödet, so dass diese taub und somit schmerzarm oder schmerzfrei wird.

Bei bedeutender Kniescheiben-Destruktion kann es aber notwendig sein, dass auch die Kniescheiben-Rückfläche durch eine Polyaethylen-Komponente ersetzt wird. Wir führen dies aber nicht routinemässig durch und nehmen dadurch in Kauf, dass gewisse Restbeschwerden von Seiten der Kniescheibe bestehen können. Einerseits können dies leichte Beschwerden beim Treppensteigen oder Bergabgehen sein, andererseits sind aber auch akustische Phänomene wie ein leichtes Knirschen hinter der Kniescheibe möglich. Der Grund dafür ist, dass die Kniescheibenrückfläche oft eine geringere Lebenserwartung als der Rest des Kunstgelenkes aufweist und weil eine Lockerung der Kniescheibenkomponente zu einem Schwund der Kniescheibe (vanishing patella) führen kann mit daraus resultierender grosser funktioneller Beeinträchtigung des Patienten. Dies ist zwar selten, aber wen es trifft, den trifft es hart.

Nach abschliessender Prüfung der Kniefunktion wird das Gelenk noch einmal ausgiebig gesäubert und dann schichtweise verschlossen.

Im Anschluss an die Operation wird die korrekte Prothesenlage mittels Röntgenkontrolle überprüft.

Bereits am Abend des Operationstages oder spätestens am Morgen danach darf der Patient aufstehen. Zu Beginn erfolgt die Mobilisation an Gehstöcken. Diese werden nicht zur Schonung des Gelenkes benötigt, sondern dienen der Sicherheit des Patienten. Sobald sich der Patient aber sicher fühlt, darf er die Stöcke weglassen. Gerne gesehen sind auch Walking- oder Wanderstöcke. Diese geben dem Patienten einen gewissen (auch mentalen) Halt, zudem verleiten sie bald zu einem flüssigen Gangbild. Bewegen darf der Patient von Anfang an ebenfalls nach Beschwerden. Lediglich das Übereinanderschlagen der Beine ist vier bis sechs Wochen zu vermeiden und beim Sitzen auf einem tiefen Stuhl soll das Knie etwas abgespreizt werden. Bezüglich der Mobilisation, aber auch der Meisterung von Alltagsanforderungen wird der Patient in der Klinik vom klinikinternen Physiotherapieteam unterstützt. Treppensteigen ist in der Regel nach etwa 3-4 Tagen möglich, dann kann auch die Entlassung nach Hause erfolgen. Die Thromboseprophylaxe mit Spritzen oder Tabletten wird während 3-4 Wochen nach der Operation durchgeführt.

Ambulante Physiotherapie ist zur Wiedererlangung einer guten Beweglichkeit und der Stand- und Gangsicherheit wichtig. Eine stationäre Kur oder gar Rehabilitation (Fortsetzung des Klinikaufenthaltes) hingegen ist nur beim Vorliegen von bedeutenden Begleiterkrankungen indiziert und wird von der Krankenkasse nur restriktiv bewilligt.

Selbst längere Spaziergänge oder Velofahren sind in den ersten Wochen möglich. Autofahren ist erlaubt, sobald sich der Patient auch ohne Gehstöcke sicher gehfähig fühlt.